Cпецифическая иммунотерапия

Поллиноз: проблема, которую можно решить

Д.A.Вoлогжaнин

Аллергия на пыльцу растений по праву является «визитной карточкой» аллергии. У большинства людей она, прежде всего, ассоциируется именно с поллинозом.

Считается, что впервые симптомы «простуды» и астмы после контакта с розами - «розовую лихорадку», rosefever, rosecold, описал Леонардо Боталло (1530 - 1575). Похожую реакцию описал в своём романе «Мастер и Маргарита» М.А.Булгаков - Понтий Пилат также страдал от запаха роз.

Но только в начале XIX века было сделано первое научное описание реакции на пыльцу растений. В 1819 году Джон Босток (JohnBostock) выступил в Лондонском Медико-хирургическом обществе с сенсационным докладом о случае периодического поражения глаз и груди ("A CaseofPeriodicalAffectionoftheEyesandChest" ) в котором фактически описал симптомы собственной болезни. Свою болезнь он назвал «сенной лихорадкой» (heyfever), так как предположил, что сезонность её появления может быть связана с контактом с сеном.

Только в 1831 Джон Элиотсон (JohnElliotson) предположил, что причиной сезонного катара является пыльца трав, а в 1987 году Чарльз Блекли (CharlesBlakely) доказал это, впервые поставив самому себе кожные тесты с экстрактом пыльцы растений, которые он считал причиной своей сенной лихорадки.

Таким образом, причина заболевания была установлена, что дало возможность проведения этиотропной терапии - возможность, которая даже в современных условиях имеется нечасто.

Лечение аллергии в настоящее время включает в себя:

1. исключение или ограничение контакта с аллергеном;
2. фармакотерапию;
3. аллерген-специфическую иммунотерапию;
4. образование пациентов.

Но есть лишь два вида терапии, способных принципиально изменить течение заболевания:

1. исключение контакта с причинно значимым аллергеном;
2. аллерген-специфическая иммунотерапия ^{1 2}.

Последний метод был предложен в 1910-1914 гг. Леонардом Нуном и Джоном Фриманом (LeonardNoonandJohnFreeman) и в настоящее время является наиболее эффективным методом лечения аллергических заболеваний.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) - метод лечения IgE-зависимых аллергических заболеваний, состоящий во введении в организм пациента возрастающих доз того аллергена, к которому у больного имеется повышенная чувствительность, с целью снижения симптомов, ассоциированных с последующим контактом с причинным аллергеном. Аллерген-специфическая иммунотерапия индуцирует клиническую и иммунологическую толерантность, имеет долговременную эффективность и может предотвратить прогрессирование аллергического заболевания.³

Согласно рекомендациям Всемирной Аллергологической Организации (WAO) для проведения АСИТ должны использоваться только стандартизированные препараты с подтвержденной клинической активностью и безопасностью [таблица 1].

Таблица 1. Аллергены, рекомендованные для проведения АСИТ⁴

Основными нозологическими формами, при которых показано использование АСИТ являются аллергический ринит и астма. Применение данного метода терапии отражено в международных рекомендациях по диагностике и лечению этих заболеваний - ARIA и GINA [таблицы 2 и 3]

Таблица 2. Показания к использованию АСИТ подкожным методом при аллергическом рините⁵

Таблица 3. Показания к использованию АСИТ подкожным методом при бронхиальной астме

При этом показатели ОФВ1 должны быть более 70%.

При этом АСИТ рекомендована пациентам с аллергическим риноконъюнктивитом и астмой в случае:

• моновалентной аллергии;
• сезонного характера аллергии;
• если использование антигистаминных препаратов и средних доз топических стероидов не позволяет в полной мере контролировать течение заболевания;
• если пациент не желает длительно проводить фармакотерапию;
• а также если фармакотерапия сопровождается нежелательными побочными эффектами.

Противопоказаниями к проведению специфической иммунотерапии являются:

• тяжёлые иммунопатологические состояния и иммунодефициты;
• активно протекающее раковое заболевание;
• тяжёлые психические расстройства;
• лечение бета-блокаторами, включая топические формы;
• невозможность соблюдения пациентом схемы назначенного лечения;
• тяжёлая форма бронхиальной астмы, неконтролируемая фармакотерапией (ОФВ1<70%);
• сердечно-сосудистые заболевания, при которых возможны осложнения при использовании адреналина;
• наличие в анамнезе анафилактического шока.

К временными противопоказаниям относятся:

• нестабильная астма;
• любые другие нестабильные аллергические заболевания;
• лихорадка;
• любые интеркуррентные заболевания в стадии обострения;
• вакцинация;
• беременность.

Точный механизм действия специфической иммунотерапии (АСИТ) полностью не изучен. Однако доказано, что в результате такого лечения в организме больного происходит:

• появление специфических антител класса IgG₄, играющих роль «блокирующих антител», конкурирующих с IgE за аллерген;
• снижение уровня специфическихIgE в плазме;
• переключение с Th2 на Th1- ответ, приводящее к положительному изменению продукции цитокинов, регулирующих продукцию IgE (снижение IL-4 и повышение γ-интерферона);
• снижение реактивности клеток, участвующих в аллергической реакции.

Доказано, что проведение АСИТ также тормозит развитие как ранней, так и поздней фазы немедленной аллергической реакции.

Как следствие этого отмечена высокая клиническая эффективность АСИТ. Она выражается, прежде всего, снижением чувствительности пациента к специфическому аллергену. Как правило, это становится заметным в периоды высокой экспозиции аллергена (например, при сезонной аллергии) или при проведении провокационных проб - выраженность клинических проявлений снижается или исчезает, уменьшается потребность в симптоматической терапии.

Важными результатами АСИТ является предупреждение расширения спектра сенсибилизации и предотвращение трансформации аллергического ринита в астму.

Следует отметить, что чем раньше начата АСИТ, тем выше клинический эффект.

Вместе с тем, принципиально важными являются свойства используемой аллерговакцины. В первую очередь они определяются аллергенной активностью препарата, которая обусловлена биологической активностью исходного сырья. Известно, что в разных сериях сырья, в зависимости от времени и места его сбора, возможна вариабельность композиции и концентрации аллергенов. Во вторых, важное значение имеет стандартизация аллергена, позволяющая сгладить природные вариации и гарантирует стабильность иммунологической активности препарата. А это, в свою очередь, дает врачу уверенность в реакциях пациента и эффективности терапии.

Эти положения в полной мере относятся к современной аллерговакцинеФосталь «Аллерген пыльцы деревьев» (Phostalbetulaceae) производства Stallergenes (Франция). Она представляет собой стандартизованную смесь экстрактов аллергенов пыльцы деревьев семейства берёзовых (Betulaceae): берёзы, ольхи, орешника и граба. Фосталь является адъювантнойаллерговакциной - смесь адсорбирована на фосфате кальция, что обеспечивает стабильность активных субстанций invitro и концентрации препарата invivo, а также - удобство режима дозирования, что немаловажно для точного выполнения рекомендаций пациентом.

Курс лечения включает в себя две фазы: фазу инициирующей терапии (набора дозы) и фазу поддерживающей терапии (основного лечения).

Инициирующая терапия представляет собой серию подкожных инъекций с интервалом в одну неделю с постепенным увеличением дозы аллергена [Рис.1].

Рис. 1 Схема проведения аллерген-специфической иммунотерапии подкожным методом с использованием препарата “Phostal”( Stallergenes) - инициирующий курс.

После того, как максимально переносимая пациентом доза аллергена (не более 0,8 мл концентрации 10 ИР/мл) достигнута, начинается фаза поддерживающей терапии (основного лечения). Первые две инъекции основного курса вводят с интервалом в 2 недели, затем препарат вводится 1 раз в месяц. Промежуток между двумя инъекциями не должен превышать 6 недель.

Рис. 2 Схема перехода от инициирующей к поддерживающей фазе аллерген-специфической иммунотерапии подкожным методом с использованием препарата “Phostal”( Stallergenes).

АСИТ препаратом Фосталь® «Аллерген пыльцы деревьев» рекомендуется проводить в течение 3-5 лет, но эффективность становится понятной уже в период первого сезона цветения.

В принципе, АСИТ может быть начата сразу после установления диагноза, если:

• до начала сезона цветения причинно-значимых растений остается достаточно времени (терапию препаратом Фосталь® «Аллерген пыльцы деревьев» следует начинать за 4 и более месяцев до начала сезона цветения причинно-значимых растений, то есть, в ноябре - декабре).
• возраст пациента 5 лет и старше;
• отсутствуют другие абсолютные или временные противопоказания к АСИТ.

Для достижения максимальной эффективности и безопасности лечения очень важно в точности следовать протоколу, разработанному и проверенному производителем препарата. Принципиальной особенностью вакцины является возможность и необходимость продолжения терапии в сезон цветения. Например, при использовании безадъювантных аллергенов лечение традиционно прекращается на период цветения причинно-значимых растений, поскольку увеличение аллергенной нагрузки за счёт присоединения «естественных» аллергенов значительно повышает риск нежелательных реакций. При использовании аллергенов на адъювантной основе лечение не прерывается, а только проводится снижение дозы на 50%. Это позволяет обеспечить постоянное «фоновое» присутствие аллергена в организме пациента и за счёт этого увеличить эффективность терапии и минимизировать риски осложнений.

В заключение необходимо подчеркнуть, что аллерген-специфическая иммунотерапия является одним из наиболее эффективных инструментов в арсенале современной медицины, а возможность её проведения в значительной мере определяет уровень и качество оказания медицинской помощи. Конечно, по существующим правилам, АСИТ проводится только аллергологами, но врачи других специальностей, имеющие отношение к данному виду патологии (врачи общей практики, терапевты, оториноларингологи, офтальмологи, пульмонологи и др.) безусловно, должны владеть информацией об этом методе лечения аллергии и шире использовать его в своей клинической практике.

1 - Malling H.J., Weeke B. EAACI immunotherapy position papers // Allergy. - 1993. - Vol.48,(Suppl. 14). - P.9-35.

2 - Bousquet J., Lockey R.F., Malling H.J. (Eds). WHO Position Paper. AllergenImmunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases // Allergy.- 1998. - Vol.53,(Suppl. 44). - P.1-42.

3 - Alvarez-Cuesta E., Bousquet J., Canonica G. W. et al. Standards for practical allergen-specific immunotherapy // Allergy. - 2006, Vol.61, (Suppl. 82). - P.1-20.

4 - Bousquet J., Lockey R.F., Malling H.J. (Eds). WHO Position Paper. Allergen Immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases // Allergy.- 1998. - Vol.53,(Suppl. 44). - P.1-42.

5 - Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). Workshop Report // J. Allergy Clin.Immunol. - 2001. - Vol.108. - P.147-336.